住所
ふりがな
氏名
印
生年月日
年号
西暦
明治
大正
昭和
年
月
日
性別
男
女
電話
職業
勤務先
医療保険
国保・その他（
）
所
得
金
額
区 分
種目
A収入金額
B必要経費
差引金額
C専従者控除額
所得金額（A-B-C）
事 業
営業等
.
01
.
農 業
.
02
.
不動産
.
04
.
利 子
05
.
給 与
（71）
（内専従者給与分（74
）
）
75
雑
公的年金
（73）
07
.
その他のもの
.
08
.
上記以外の所得
※該当するものを○で囲み、裏面の「（A)その他の所得金額」に記入してください。
96免税牛 97肉用牛 09一時所得 総合所得（14短期、15長期）
配当（16株式等、17その他）分離譲渡（20･21短期、23･24長期）
58株式等の譲渡 18先物取引 27山林 30退職
合 計
（うち分離課税所得
）（うち免除所得
）
.
所
得
控
除
社会保険料
控 除
国民健康保険
国民年金
農業者年金
社会保険
介護保険料
源泉記載金額
所得控除額
33
.
小規模企業共済等掛金控除
34
生 命
保険料
控 除
種別
保険金受取人
続柄
保険会社名
支払保険料
保険金受取人
続柄
保険会社名
支払保険料
.
一般
35
.
個人
年金
38
損 害
保険料
控 除
種別
保険会社名
支払保険料
保険会社名
支払保険料
支払保険料合計
.
長期
42
.
短期
46
.
その他の控除
.
.