《朋月堂商品発注書》FAX03-3363-5067　※商品はご入金確認後、発送となります

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【発注日】　　　　　　　　年　　　月　　　日

【お支払い方法】代金引換./郵便振替/銀行振込 :東京三菱 みずほ ぱるる）

　　　　　　　　　　

【氏名】

【氏名フリガナ】

【ご依頼人住所】

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【TEL番号自宅】

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ご注文の商品と数量

《Ａ１紅芯観音王（２３００円）》…….　　　    パック

Ａ２祥華観音王(２５００円)…….　　　　　  パック

Ａ３極品観音王（１８００円）…….　　　　　  パック

Ａ４清香鉄観音（１３００円）……　　　　　   パック

Ａ５精品観音王（９００円）……　　　　　　   パック

Ａ６西洋人参　　(５０００円)……　　　　   　パック

Ａ７西洋人参烏龍(１５００円)…….　　　　   パック

Ａ８苦丁茶青山緑水（１８００円）……　　   パック

Ａ９千日茉莉仙桃（５個１０００円）…　      パック

Ａ１０茉莉龍珠（１３００円）……… 　　　　　　　パック

Ａ11メイクイ花薔薇（１０００円）・　　　パック

A12洛神花ハイビス（１０００円）・・・・・・・　　　　　パック

A13千日紅（１０００円）・・・・・・　　　パック

A14茶樹きのこ（１０００円）・・・・・・・・・・　　　　　パック

A15杜仲茶樹皮････････････････････        ﾊﾟｯｸ

A16羅漢果････････････････････････        　ﾊﾟｯｸ

A17蜂花粉ﾋﾟｰﾎﾟﾚﾝ･････････････････       ﾊﾟｯｸ

A18紅麹　・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　　　　パック

商品合計金額

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